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行政处罚法律文书格式之十四

　　中国保监会行政处罚法律文书送达回证

　　


　　

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│__________（法律文书名）││______________（法律文书名）送达回证　 │

│送达回证　（存根）　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│ 　＿＿＿〔　〕号 ││　　 ＿＿＿〔 〕号　 │

│送达时间：＿＿＿＿＿＿＿││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　　　　 ││送达时间　　　　　　　年　　月　　日　　　　│

│送达地点：＿＿＿＿＿＿＿││－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－│

│　　　　　　　　　　　　││送达地点　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　　　　　　　　　　　││被送达人　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│送达方式：＿＿＿＿＿＿＿││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　　　　　　　　││　收　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│－－－－－－－－－－－－││　件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　　　　　　　　││　人　　　　收件人签名：　　　　　　　　　 │

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│填发人：＿＿＿＿＿＿＿＿││送达方式　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　　　　　　　　││（送达人）　　　　　　签名：（　　　　　）　│

│　　　　　年　　月　　日││－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－│

│　　　　　　　　　　　　││　备　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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