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　　根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，如果你（你单位）申请主持人回避，可以在听证举行前3日内向本行政机关提出回避申请及回避理由。

　　联系部门：＿＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿

　　联系人：＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿

　　

　　　

　　 　年月日

　　（决定机关印章）

　　附：违法事实、相关证据及法律依据



　　行政处罚法律文书格式之十一

　　中国保监会行政处罚听证笔录



　　案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　听证主持人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　记录人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　当事人（公民）：姓名＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿

　　住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　（机构）：名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　法定代表人或者主要负责人姓名＿＿＿＿＿

　　委托代理人：姓名＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　执法职能部门：＿＿＿＿＿＿＿＿

　　案件调查人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　第三人：姓名（名称）＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　委托代理人：姓名＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　案件听证情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　第页共页调查人签名：当事人签名：

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